Deklaracja przynależności do IFCC

Deklaracja przynależności do IFCC Ewa Majewska 03/03/2005 04:49: Deklaracja
Członka PTDL dotycząca wstąpienia do IFCC

Ja niżej podpisany(a) .......................................................................................................
tytuł zawodowy (stopień naukowy), imię i nazwisko

zamieszkały(a) w .............................................................................................................
dokładny adres z kodem pocztowym

zatrudniony(a) jako .........................................................................................................
podać zajmowane stanowisko

w .....................................................................................................................................
zakład pracy z adresem

działający(a) w ramach PTDL w Oddziale ....................................................................
podać nazwę oddziału

deklaruję uczestnictwo w International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) począwszy od 1.01.2005.

Jednocześnie oświadczam, że jestem aktywnym członkiem PTDL i nie zalegam z opłatami składki członkowskiej PTDL.
Tym samym po przystąpieniu do IFCC zobowiązuję się płacić regularnie należne składki IFCC w wysokości (na dzień 1.01.2005) 20 PLN.

.............................................................
podpis kandydata na członka IFCC

.................................................................
akceptacja ZG PTDL

.........................,dnia ...................2005

Uwaga!
1. Deklaracje przynależności do IFCC wraz ze składką członkowską w wysokości 20,- PLN ( rocznie ) należy przekazać skarbnikowi oddziału.
2. Skarbnik oddziału potwierdza wpłatę składki członkowskiej na odwrocie deklaracji, którą przesyła wraz ze składką do Skarbnika Zarządu Głównego PTDL.